| תאריך הבדיקה: | |||
| פרטי ההזמנה | |||
| שם המזמין: |
סוג המתקן: |
כתובת המתקן: |
|
| איש קשר: | |||
| פרטי המתקן ומכשיר המדידה | |||
| גודל חיבור: |
מתח אספקה: |
סוג הארקה: |
מכשיר המדידה: |
| תוצאות הבדיקה | |||
| לולאת תקלה: |
זרם קצר: |
מתח: |
טיב הבידוד: |
| דרושת בדיקה תרמוגרפית? | |||
| שלטי יציאה מוארים מעל כל פתח יציאה: | |||
| תאורה חירום כוללת ובנתיבי המילוט: | |||
| הערות / מסקנות: | |||
| פרטי הבודק | |||
| שם הבודק: |
רישיון חשמל: |
רישיון בודק 2: |
|
| אישור תקינות | |||
|
הנני מאשר כי מתקן החשמל למעט אביזרים וציוד חשמלי קבוע או מיטלטל באתר המתואר לעיל, תקין ומתאים לדרישות חוק החשמל ותקנותיו הרלוונטיים במועד הביצוע. |
|||
| תאריך: |
שעה: |
||